Dom za stare i nemoćne - PIO

Informacije
Telefon: 021383050
Informacije možete dobiti radnim danom od 8:00-16:00
Emali: [email protected]
Posjete:
- Pon, Sri, Pet (10:00 - 13:00)
- Uto, Čet, Sub, Ned (15:00 - 17:00)
- Uz prethodnu najavu na broj 021383050
Upis novih korisnika
Telefon: 021383050
Email: [email protected]
Prijava putem online forme
Ravnatelj
Anela Hrkać
Email: [email protected]
Socijalni radnik
Tanja Penava
Email: [email protected]
Tel: 021383050
Glavna medicinska sestra
Marija Tudor
Email: [email protected]
Socijalne mreže
- Facebook
- Instagram

Zahtjev za smještaj u dom

Osobni podaci (osobe koja se smješta u dom)

DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PODNOŠENJE ZAHTJEVA

Zahtjev za smještaj
Izjavu o plaćanju ovjerenu kod javnog bilježnika
Privola za obradu osobnih podataka
Mišljenje liječnika/potvrda
Preslika rodnog lista
Preslika osobne iskaznice
Preslika zdravstvene i dopunske zdravstvene iskaznice

OSOBNI PODATCI (osobe koja je obveznik plaćanja-odgovorna osoba za korisnika)

Ime i prezime

Email

Datum rođenja

Mjesto rođenja

Prebivalište

OIB ili JMBG

Srodstvo s korisnikom

Kontakt broj

OSOBNI PODATCI (osobe koja se smješta u dom)

Ime i prezime ( i djevojačko)

Datum rođenja

Prebivalište

OIB ili JMBG

Zdravstveno stanje

Medicinske dijagnoze

Dokumentacija

Ovdje možete priložiti medicinsku dokumentaciju (mišljenje liječnika/potvrdu ili posljednje otpusno pismo ako korisnik posjeduje).

Maximum 5 files.
8 MB limit.
Allowed types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, rar, zip.

Razlozi smještaja

Kratki opis osobe koja se smješta u dom

DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PODNOŠENJA ZAHTJEVA

Zahtjev za smještaj

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Izjava o plaćanju (potrebno priložiti orginal prilikom useljenja)

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Mišljenje liječnika/potvrda

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Preslika rodnog lista

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Preslika osobne iskaznice

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Preslika zdravstvene i dopunske zdravstvene iskaznice

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Preslika osobne iskaznice obveznika plaćanja

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Ostalo...

One file only.
8 MB limit.
Allowed types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Slažem se

Korištenjem ovog obrasca prihvaćate da ste upoznati s pravilima o privatnosti i da prihvaćate prikupljanje i obradu osobnih podataka danih u obrascu bez kojih vaš zahtjev u obrascu ne može biti ispunjen